Resultados da microscopia em amostras de urinas

A microscopia pode ser útil para diferenciar o polimorfismo eritrocitário em casos de lesão renal. Se a lesão for pós-renal os eritrócitos apresentam isomorfismo. Se a lesão for a nível renal aparece polimorfismo. Este fenómeno está relacionado com um desequilíbrio de cargas a nível membranar. Eritrócitos dismórficos são caracterizados por uma membrana celular externa irregular.

 

            

                                                                                                                                          Fig.  Eritrócitos eumórficos (à esquerda) e dismórficos (à direita) visíveis em sedimentos urinários

 Segundo Sutton (1990) citado por Thaller e Wang (1999) podemos estabelecer que um estado de hematúria microscópica é definido pela excreção de pelo menos três eritrócitos por campo, numa amostra de urina centrifugada.

 Em alguns casos, em urinas hipotónicas, podem aparecer eritrócitos que apresentam menor volume, têm espículas na membrana o que lhes confere um aspecto granuloso quando visualizados ao microscópio óptico. São designados eritrócitos crenados.

A detecção microscópica de eritrócitos na urina pode ser afectada por diversos factores. A obtenção da amostra através de catéter pode causar trauma uretral conduzindo a diversos graus de hematúria. O intervalo de tempo também pode influenciar o resultado do teste pois ocorre uma desintegração dos eritrócitos por manutenção da amostra à temperatura ambiente durante um longo período de tempo.

A presença de ácido úrico na urina é essencialmente proveniente da excreção de proteínas, especialmente da degradação de purinas livres (guanina, hipoxantina e xantina). Estas purinas têm origem alimentar, síntese endógena e catabolismo dos ácidos nucleicos. A uricúria aumenta após as refeições, os excessos alcoólicos e esforços físicos intensos.

Na urina, encontra-se o ácido úrico, na forma simples, pouco solúvel, e sob a forma de urato, muito mais solúvel, numa proporção que depende do pH.

Os cristais de ácido úrico são característicos de urinas ácidas, uma vez que o pH do ácido úrico é aproximadamente 6, o que significa que se o pH da amostra ultrapassar este valor existe maior quantidade de uratos do que ácido úrico na amostra, acontecendo o inverso quando o valor de pH é inferior a 6. Estes cristais ocorrem sob várias formas geométricas, apresentando formas rômbicas ou piramidais, ou mesmo a forma de roseta ou outras formas irregulares. Podem apresentar cor amarela, amarelo-acastanhada ou serem incolores.

 

 

Embora o ácido úrico aumente em doentes com gota, a presença destes cristais na urina não é indicativa, na maioria das vezes, de situação patológica ou da presença de elevadas quantidades de ácido úrico no sangue. São solúveis em soluções alcalinas.

Os cristais de oxalato de cálcio são característicos de urinas ácidas e neutras. Apresentam grande variedade de tamanhos e formas, sobretudo sob a forma de octaedros incolores facilmente identificados devido à sua forma característica. Podem indicar doença renal crónica ou intoxicação com etilenoglicol ou metoxifluorano.

 

  Estes cristais compreendem 2 tipos diferentes: os fosfatos triplo, incolores, em forma de prisma de 3 ou 6 lados e ocasionalmente com forma mais rendilhada, espiculada.

  Inclui também uratos de amónio, de cor mais escura e formas arredondadas com vilosidades periféricas, aparecendo na urina pela formação de amoníaco proveniente da bexiga.

Os cristais de fosfato triplo são característicos de urinas alcalinas.

  Estes três tipos de cristais podem aparecer em pessoas saudáveis sendo muitas vezes designados por cristais normais.

 

 Forma atípica (“mola de roupa”)Fig  Cristais de fosfato triplo em sedimentos urinários

 

 Os cristais amorfos podem ser uratos ou fosfatos, os primeiros são característicos de urinas ácidas e os fosfatos são característicos de urinas alcalinas. Os cristais de urato amorfo precipitam em condições ligeiramente ácidas sob a forma de pequenas granulações amarelo-roseadas que se deposita e adere a fibras mucosas que possam estar presentes.

 A presença destes cristais que surgem frequentemente por refrigeração, é muitas vezes visível pelo aparecimento de uma cor rosada e podem dificultar a visualização do sedimento. Não se procede á alcalinização da amostra porque com o aumento do pH poderia ocorrer formação de NH4+ e consequente lise celular. Assim sendo procede-se ao aquecimento da amostra, idealmente em banho-maria.

  Os fosfatos amorfos aparecem nas urinas alcalinas apresentando-se como uma poeira amarelada ou acinzentada. Se a sua presença dificultar a observação do sedimento urinário, podem ser dissolvidos com ácido acético. Aparecem no sedimento de urinas alcalinas normais.

Podem ser encontrados na urina outros cristais não patológicos como os de carbonato de cálcio, magnésio ou amónio, presentes em urinas alcalinas.

  Os cristais de ácido hipúrico aparecem geralmente na urina após ingestão de alimentos com alto teor de ácido benzóico (vegetais e frutas). Ao microscópio óptico são visíveis sob a forma de agulhas ou estrelas incolores ou amarelo pálido.

A nível patológico podem aparecer cristais de cistina, tirosina, leucina e cristais de sulfamida. Os cristais de cistina são pouco frequentes e formam-se a pH ácido. São incolores e têm formas hexagonais planas, aparecendo na urina em casos de cistinúria e homocistinúria.

 Os cristais de tirosina são amarelados e aparecem sob a forma de finas agulhas incolores, por vezes agrupadas, surgindo nos casos de certos distúrbios metabólicos.

 Os cristais de leucina aparecem na urina de pessoas com doenças hepáticas graves. São amarelos com uma aparência gordurosa, forma esférica, com estrias radiais ou concentricas. Geralmente estes cristais aparecem conjuntamente com os cristais de tirosina.  

 Os cristais de sulfamida são muito raros e apresentam uma cor amarelo-acastanhada e formas assimétricas ou arredondadas.

Os cilindros são estruturas proteicas formadas no interior dos túbulos renais pela mucoproteina de Tamm-Horsfall. Estas estruturas podem aprisionar no seu interior diversas moléculas biológicas, adquirindo assim distintas designações. Desta forma podemos ter vários tipos: cilindros hialinos; cilindros granulares; cilindros epiteliais; cilindros leucocitários; cilindros eritrocitários; cilindros céreos. São de ocorrência rara no sedimento de uma pessoa saudável. Os que aparecem são hialinos e não contêm células. Possuem tamanho e forma variáveis, consoante o local de onde são oriundos. A presença de cilindros na urina indica quase sempre uma patologia renal.

Os cilindros hialinos têm uma formação exclusiva a nível renal, não possuindo um valor patológico tão definido. São por vezes difíceis de detectar por serem incolores, transparentes e homogéneos. São formados por uma mucoproteína que atravessa a membrana glomerular capilar. São os cilindros mais frequentes, surgindo após exercício físico, desidratação e consumo de diuréticos.

Os cilindros céreos apresentam uma estrutura semelhante aos anteriores. São no entanto, mais nítidos, dado o seu padrão de refracção da luz diferente. São relativamente grandes e com bordos irregulares. Observam-se em pacientes com oligúria, insuficiência ou obstrução renal, inflamação tubular ou degeneração celular do rim.

    Cilindro céreo

Os cilindros granulosos, cilindros de inclusão, são semi-transparentes com grânulos de diferentes dimensões com distribuição no cilindro variável. São comuns em situações de glomerulonefrite e a sua estrutura demonstra agregação de células na sua matriz. Aparecem também em casos de pielonefrite, infecções virais ou necrose renal. Os grânulos desaparecem da superfície por acidificação da urina, voltando a formar-se à medida que a urina se torna alcalina.

  

Fig  Cilindros granulosos

Os cilindros eritrocitários surgem da agregação de eritrócitos à matriz proteica. São formados no nefrónio e a sua presença indica a existência de lesões renais com derrame. São semitransparentes ou de cor amarela e sofrem degradação rápida.

Cilindros leucocitários resultam da integração de leucócitos na matriz hialina. Confirmam a origem renal de uma leucocitúria, sendo a sua ocorrência associada a infecções, pielonefrites e doenças glomerulares.

Os cilindros epiteliais referem-se à inclusão de células tubulares renais intactas ou necróticas e indicam situações de isquémia tubular ou doença viral. Posteriormente são degradados, originando cilindros granulosos ou céreos.

Além dos elementos já referidos  podem ainda aparecer outros elementos: bactérias, parasitas, espermatozóides, células epiteliais, leveduras e outros.

As células epiteliais não têm grande significado clínico com excepção das células epiteliais de origem tubular. São em tamanho, semelhantes a neutrófilos mas normalmente são maiores e apresentam um núcleo definido, redondo e grande. Nas urinas normais representam renovação celular, mas aparecem em número mais elevado em casos de necrose tubular aguda, danos isquémicos, glomerulonefrite ou rejeição de transplante.

No trabalho de rotina é apenas referida a sua abundância. Se necessário pode referir-se a predominância de um tipo de células, uma vez que isso pode estar relacionado com a origem da infecção.

Análise de urina. O “tira-teimas”

A densidade específica traduz a concentração iónica da urina e oscila entre 1.005 e 1.035, em adultos normais em condições fisiológicas. Este parâmetro depende essencialmente da quantidade de líquidos ingerida, da sudação e do efeito de agentes diuréticos ou estimulantes. A alteração consequente pode ser classificada em hipoestenúria, isoestenúria e hiperestenúria.

O valor da densidade, quando alterado pode indicar uma perda na capacidade para concentrar a urina. Os principais responsáveis pela densidade da urina são a ureia, os cloretos e os fosfatos. A glicose e proteínas, se presentes, elevam consideravelmente a densidade. A alteração deste factor pode ser relevante para outros exames da urina, pois a concentração relativa da amostra  influenciar a real percepção da concentração de muitos analitos.

 A medida do pH urinário tem interesse na interpretação das perturbações ácido-base e no diagnóstico e tratamento das litíases. As células tubulares renais trocam H+ por sódio do filtrado glomerular, tornando a urina mais ácida.

As tiras impregnadas de indicador colorido dão apenas uma medida um pouco grosseira do pH. O pH urinário pode variar entre 4,6 e 8 durante o dia em função das agressões ácidas ou alcalinas do organismo.

Uma alimentação rica em proteínas, jejum prolongado, diarreias graves e medicação acidificante, tornam o pH urinário mais ácido. Contrariamente, uma dieta rica em vegetais, citrinos e leite, eleva o pH acima de 6.

Valores baixos de pH são comuns em distúrbios metabólicos acidóticos como a cetoacidose metabólica, hiperuricemia ou fenilcetonúria. Nas litíases úricas, a urina é habitualmente ácida permanecendo com um pH inferior a 5, o que diminui a solubilidade do ácido úrico e favorece a lítiase. Valores altos de pH ocorrem em infecções do tracto urinário nomeadamente em infecções por Proteus, devido à presença do amoníaco.

Valores elevados de pH também reflectem que a amostra não é recente pois já ocorreu degradação bacteriana da ureia. As urinas alcalinas favorecem a ocorrência de lise o que pode levar a uma análise errada do sedimento.

A presença de leucócitos em grande quantidade é sinal de uma leucocitúria (leucócitos não alterados) ou de uma piúria (leucócitos alterados). Pode ainda ser indicativo de um processo inflamatório do rim ou tracto urinário inferior como infecções, presença de parasitas, doença glomerular, obstrução urinária ou outra nefropatia. Situações de exercício físico extremo e de hipertermia podem levar ao aumento de leucócitos na urina. O valor de leucocitúria é considerado significativo quando é superior a 10 leucócitos/?l.

A tira de teste revela a presença de esterases granulocitárias, enzimas que decompõem ésteres indoxílicos em indoxil, que reage com sais de diazónio, produzindo um corante violeta. A presença de bactérias, tricomonas ou eritrócitos na urina não afectam a reacção. Esta reacção é influenciada pela presença de alguma medicação. Uma proteinúria elevada e um aumento de excreção de glicose podem diminuir a intensidade da cor da reacção.

A nível de exame microscópico, os leucócitos são células de maior tamanho que os eritrócitos e apresentam um aspecto de esferas redondas e granulosas. Aqueles que aparecem mais frequentemente são neutrófilos polimorfonucleares. Com ácido acético, os leucócitos ficam transparentes ficando em evidência os lóbulos corados.

Há duas causas de erro a evitar, na contagem de leucócitos na urina. No caso de pielonefrite ou outra doença renal, tem de se ter cuidado para não se confundir células epiteliais renais com leucócitos; por outro lado, nas mulheres a contaminação por produtos vaginais pode introduzir grande número de leucócitos na amostra, mas a presença de células epiteliais escamosas, juntamente com os piócitos, é prova que se deu essa contaminação.

A presença de nitritos na amostra indica que bacterias redutoras dos nitratos urinários a nitritos estão presentes em quantidades significativas. Resultados positivos aparecem quando estão presentes bactérias gram negativas entéricas, sendo indicador de bacteriúria. Nos casos em que existem bactérias que não produzem nitritos deve ser considerada uma cultura da urina, assegurando-se que a colheita, transporte e armazenamento são adequados. Os nitritos podem estar presentes em casos de alimentação à base de vegetais ou em casos em que a colheita é deficiente, favorecendo a proliferação de contaminantes atmosféricos.

Em condições normais, a membrana glomerular impede a passagem da maior parte das proteínas, devido às suas dimensões, do sangue para a urina. Com a quebra das barreiras estruturais e electrostáticas, como acontece em muitas formas de danos glomerulares, são excretadas grandes quantidades de proteínas. Em situações não patológicas a maioria das proteínas é reabsorvida a nível do túbulo proximal e degradadas pelas células tubulares.

A glicose é o açucar mais frequente na urina, embora possam aparecer também outros hidratos de carbono, com significado clínico como indicadores de distúrbios metabólicos. Porém este é o único açúcar doseado na rotina de sumária de urinas. Este doseamento pode ser de extrema importância para o diagnóstico e monitorização de diabetes mellitus.

O limiar renal de absorção da glicose é 180 mg/dl e quando esta capacidade de absorção é excedida podem aparecer quantidades detectáveis de glicose na urina (glicosúria). Sucede quando o filtrado glomerular contém mais glicose do que aquela que o túbulo pode reabsorver.

A glicosúria reflecte muitas vezes, situações patológicas, exceptuando os casos de consumo de grandes quantidades de açucar antes da colheita (situação pós prandial) ou em situações fisiológicas como a gravidez. Situações de glicosúria podem dever-se também a alguns casos de diabetes, assim como a pancreatite aguda, hipertiroidismo, tumores das células alfa pancreáticas e traumatismo craniano.

A presença de glicose na urina é facilmente detectada por meio de tiras reactivas impregnadas de glicose-oxidase. Esta enzima transforma a glicose em ácido glucónico e peróxido de hidrogénio. Este, por acção de uma peroxidase, oxida o indicador que muda para azul-esverdeado.

A acetona, o ácido aceto-acético e o ácido ?-hidroxibutírico são os produtos do metabolismo intra-hepático dos ácidos gordos de cadeia longa.

A degradação intra-hepática destes ácidos gordos conduz à formação de uma grande quantidade de acetilcoenzima A. A carência em insulina provoca um forte aumento da gliconeogénese, resultando num défice em oxaloacetatos, o que bloqueia o funcionamento do ciclo de Krebs intra-hepático. As moléculas de acetilcoenzima A, não podendo ser incorporadas no ciclo de Krebs, condensam-se formando o ácido aceto-acético que é transformado em ácido ?-hidroxibutírico. A acetona, forma-se espontaneamente por descarboxilação do ácido aceto-acético. É uma substância de cheiro intenso facilmente identificável no hálito e urina de diabéticos descompensados.

Defeitos no metabolismo de hidratos de carbono provocam um aumento da síntese de ácidos gordos. Se este aumento for grande, a utilização dos ácidos gordos é incompleta e os produtos intermediários do seu metabolismo (corpos cetónicos) aparecem no sangue e são excretados na urina- cetonúria.

No diabético, a presença de corpos cetónicos na urina traduz uma carência de insulina. A cetose com acidose diabética é uma complicação grave, por vezes reveladora da diabetes mellitus do tipo I. A natremia está geralmente diminuída. Observa-se habitualmente uma insuficiência renal funcional com elevação da ureia sanguínea e da creatinina.

O jejum, vómitos repetidos, o exercício prolongado e a febre aumentam a oxidação dos ácidos gordos livres, nas crianças cujas reservas glicogénicas são baixas. Nestes casos a cetonúria é elevada mas a glicemia é normal.

Na urina, a pesquisa de corpos cetónicos faz-se por meio de tiras de teste, baseando-se no princípio da prova de Legal em que a pesquisa se faz o mais cedo possível após a recolha da urina, devido à facilidade de transformação ao ar do ácido aceto-acético em acetona, à qual o reagente é menos sensível. São possíveis interferências com o ácido fenilpirúvico (fenilcetonúria), embora a cor da zona de teste observada seja distinta. Reagentes que contenham grupos sulfidrilo podem produzir resultados falsamente positivos.

O metabolismo da bilirrubina tem início com a degradação dos eritrócitos pelas células fagocíticas. A bilirrubina surge da degradação dos grupos heme da hemoglobina, por quebra inicial da molécula em heme e globina. O heme é convertido em bilirrubina que é transportada pela albumina no sangue até ao fígado. No fígado a maior parte da bilirrubina é conjugada com ácido glucorónico antes de ser excretada pela bílis.

 Existem dois tipos de bilirrubina: conjugada, também designada bilirrubina directa, detectável por ser hidrossolúvel, e a não conjugada, ou bilirrubina indirecta. A bilirrubina conjugada é então excretada pelo fígado e é armazenada na vesícula biliar ou directamente transportada para o intestino. Aí é ainda metabolizada por bactérias do intestino a urobilina, composto que contribui para a cor das fezes. Uma pequena percentagem pode ser reabsorvida e vir posteriormente a aparecer na urina na forma de urobilinogénio, que também pode ser detectado no teste.

 Se os ductos biliares estão obstruídos, a bilirrubina directa não pode ser armazenada convenientemente na vesícula, sendo que alguma quantidade acaba por chegar ao sangue. Se os níveis forem suficientemente altos, alguma bilirrubina pode chegar à urina. Apenas bilirrubina directa aparece na urina. Aumento da bilirrubina directa na urina pode ser indicativo de que os ductos biliares responsáveis pela secreção no fígado podem estar obstruídos.

 A prova baseia-se na ligação da bilirrubina a um sal de diazónio desenvolvendo uma coloração rosada. A luz pode provocar a decomposição da bilirrubina.

A exposição à presença de drogas pode elevar os resultados do teste. Por sua vez a presença de ácido ascórbico pode levar a falsos negativos. Visualmente, a amostra apresenta uma coloração citrina característica.

 Resultados elevados de bilirrubina na urina são frequentes em casos de cirrose, cálculos nos ductos do tracto biliar, hepatite com obstrução biliar associada e tumores na vesícula biliar e fígado.

A bilirrubina depois de ser conjugada, é secretada do fígado para a bílis, lançada depois no tracto intestinal pelos ductos biliares. O urobilinogénio, para além do mesobilinogénio e estercobilinogénio que são excretados nas fezes, são formados pela redução bacteriana e hidrólise do conjugado, no sistema digestivo. O estercobilinogénio e mesobilinogénio são excretados sob a forma de pigmentos coloridos de urobilinas e estercobilinas após a retirada de hidrogénio. O urobilinogénio é então reabsorvido no cólon para a circulação porta-hepática sendo novamente degradado no fígado e depois eliminado na urina.

Podem aparecer pequenas quantidades de urobilinogénio na urina, que rapidamente se oxidam a urobilina, pigmento que vai colorir a urina. O valor de urobilinogénio excretado aumenta sempre que, por algum motivo, ocorra um aumento da produção de bilirrubina ou no caso de hepatopatias, nas quais o fígado deixa de ser capaz de reabsorver o urobilinogénio circulante. Em urinas alcalinas a quantidade de urobilinogénio aumenta relativamente às urinas ácidas. A urobilinogenúria pode aparecer paralelamente à bilirrubinúria, contudo este facto não ocorre de forma linear. Anemias hemolíticas são reflectidas por aumentos de urobilinogénio na urina sem aumento de bilirrubina. O aumento do urobilinogénio acompanha frequentemente crises líticas agudas de percursores de eritrócitos na medula óssea em anemias megaloblásticas, para além de hemorragias tecidulares com o consequente aumento da bilirrubina.

 Na tira de teste, a reacção para a detecção de urobilinogénio baseia-se na reacção quase instantânea de um sal de diazónio com o urobilinogénio, com formação de um corante azóico de cor vermelha. O teste é específico para o urobilinogénio.

A presença de eritrócitos na urina é designada por hematúria e pode ser um sintoma associado a outras situações urológicas ou internas.

Indivíduos que apresentem hematúria em três amostras correctamente colhidas devem ser sujeitos a testes mais cuidados. Excepções são mantidas para crianças com hematúria persistente sem proteinúria.

A hematúria pode ser de causa renal, pós-renal ou extra-renal. Nas causas renais englobam-se as glomerulonefrites. A causa mais comum de hematúria glomerular é a doença de Berger (nefropatia de IgA). Pode também ser causada por certas drogas anti-inflamatórias não-esteróides e certos antibióticos. Quanto às causas mais comuns de hematúria não glomerular é a necrose papilar. Outras causas incluem tumores uroteliais, urolitíase, hiperplasias prostáticas e infecções do tracto urinário.

As causas pós-renais incluem as infecções do trato urinário, urolitíases e tumores da bexiga. As causas extra-renais incluem doenças hemorrágicas, hipertensão, efeitos de drogas e o exercício físico intenso.

Hematúria microscópica é comum em pacientes com terapia anticoagulante e depois de exercício extenuante associado a diversos desportos de contacto e não-contacto.

Na tira de teste, a acção, semelhante à peroxidase, da hemoglobina e mioglobina catalisa a oxidação de um indicador através do peróxido de hidrogénio orgânico contido na zona de teste, originando uma coloração azul-esverdeada.

Podem ocorrer falsos positivos na presença de mioglobinúria e contaminantes oxidantes (peroxidases bacterianas, hipoclorito), contaminação com sangue menstrual e desidratação com elevação da densidade da urina. Podem também ocorrer falsos negativos na presença de um pH inferior a 5,1 e tiras que tenham estado expostas ao ar.

Relativamente ao exame microscópico, os eritrócitos apresentam, geralmente, uma forma de discos anucleados. Podem aparecer, embora em muito pequena quantidade, na urina de pessoas saudáveis.

Exame químico e físico da urina

O exame da urina é um exame simples, composto por três fases principais, a primeira das quais se refere ao exame da amostra relativamente a certos parâmetros físicos como a cor e o aspecto, por exemplo

Sempre que seja retirada uma alíquota da amostra, esta deve ser cuidadosamente homogeneizada.

Após o exame físico da amostra segue-se as outras duas fases da análise correspondendo ao exame químico e posteriormente o exame microscópico da amostra.

Para isto procede-se à homogeneização da amostra para que os compostos se distribuam igualmente por toda a suspensão. Verte-se então o líquido para o respectivo tubo de cerca de 10 ml. Posteriormente mergulha-se a tira Combur teste na amostra de modo que todas as zonas da tira fiquem igualmente em contacto com a amostra.

A leitura dos resultados pode ser feita manualmente mas preferencialmente e de forma generalizada, é usado um sistema automático ou semi-automático para efectuar este procedimento.

No exame químico é feito o doseamento de determinados parâmetros: densidade, pH, leucócitos, nitritos, proteína, glucose, cetonas, urobilinogénio , bilirrubina e eritrócitos, parâmetros esses que serão considerados separadamente.

Os resultados são automaticamente calculados e posteriormente impressos no relatório em termos de “normal”, “neg.”, “pos.” ou valores de concentração. Tal como os resultados obtidos por comparação visual da cor, cada valor impresso corresponde a um intervalo de concentrações definido. No entanto, devido às diferentes sensibilidades espectrais do olho humano e ao sistema óptico do equipamento, nem sempre é possível obter uma concordância precisa entre os valores obtidos por leitura visual e os obtidos pelo equipamento.